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Formulário de cadastramento para Pré-Triagem do Grupo de Pesquisa em Zumbido

O formulário abaixo serve somente como referência para o preenchimento do formulário on-line.

O meio de cadastramento de candidato para Pré-Triagem do Grupo de Pesquisa em Zumbido é através do site: http://www.zumbido.org.br/sim .

Dados cadastrais

Nome Completo do paciente
 
Email
 
CPF
 
RG
 
RGHC
 
Sexo

 
Masculino

 
Feminino

Data de Nascimento
 
Escolaridade
 
Endereço
 
N.°
 
Complemento
 
Bairro
 
Cidade
 
UF
 
CEP
 
Fone
 
Fone (Recado)
 
Possui plano de Saúde

 
SIM

 
NÃO

Questionário
Respondido por
 

Formulário

1 - Qual a sua idade?

 

2 - Qual o sexo?

 

3 - Qual a profissão?

 

4 - Há quanto tempo tem zumbido?

 

Outros:
 

5 - De 0 a 10 o quanto seu zumbido incomoda?

Atribua uma nota:

 

6 - Como é a percepção do zumbido?

 

7 - Fatores de piora do zumbido?

 

8 - Fatores de melhora do zumbido?

 

9 - O zumbido interfere nas atividades diárias?

 

9.1 - Quais?

 

Outros:
 

10 - O zumbido gera preocupação?

 

10.1 - Descreva:

 

11 - Tem perda auditiva associada?

 

12 - Imagem da Audiometria:

 

13 - Usa prótese auditiva?

 

14 - Tem tontura?

 

14.1 - Descreva o que sente:

 

15 - O ouvido vaza?

 

16 - Tem dor de ouvido?

 

17 - Tem dor de cabeça?

 

17.1 - Descreva:

 

18 - Range os dentes ou Trava a mordida?

 

19 - Tem dor na nuca ou no pescoço?

 

19.1 - Descreva no campo abaixo em detalhes as características da dor:

 

20 - Existe algum movimento que modifique as características de seu zumbido?

 

20.1 - Descreva o tipo de movimento:

 

21 - Costuma dormir bem?

 

22 - Durante o dia fica mais que 4 horas sem se alimentar?

 

22.1 - Descreva os horários que costuma se alimentar:

 

23 - Sente falta de doce?

 

24 - Toma cafezinhos durante o dia?

 

24.1 - Quantos:

 

25 - Tem doenças?

 

25.1 - Quais?

 

Outros:
 

26 - Ouve vozes na cabeça?

 

26.1 - Descreva em detalhes as características das vozes e o que sente:

 

27 - Toma algum medicamento diariamente?

 

27.1 - Descreva quais medicamentos e a dosagem de cada um deles:

 

28 - Já tomou medicações para o zumbido?:

 

28.1 - Descreva quais medicamentos e a dosagem de cada um deles:

 

29 - Já fez algum exame para avaliar seu zumbido?

 

29.1 - Descreva os exames feitos e os resultados obtidos:

 

30 - Tem algum familiar com zumbido, labirintite ou perda auditiva?

 

30.1 - Quem?

 

31 - Está satisfeito com sua vida?

 

32 - Sente-se frequentemente chateado ou desanimado?

 

33 - Sente-se frequentemente sem esperança?

 

34 - Prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas novas?

 

35 - Sente-se sem valor ou inútil?

 

36 - Tem sentido pouco prazer nas coisas?

 

37 - Tem se sentido mais "nervoso (a)"?

 

38 - Tem se preocupado mais ultimamente?

 

39 - Tem apresentado emagrecimento?

 

40 - Tem tido dificuldade para dormir?

 

41 - Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?

 

42 - As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica?

 

43 - O(A) senhor(a) se sente chateado(a) consigo(a) mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebida alcoólica?

 

44 - Costuma beber bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?

 

45 - Você alguma vez teve a experiência de ouvir coisas que as outras pessoas não ouvem?

 

46 - Você alguma vez teve a experiência de ver coisas que as outras pessoas não vêem?

 

47 - Você alguma vez acreditou que pessoas o estavam observando, ou espionando ou fazendo um complô contra você?

 

48 - Você alguma vez sentiu que mensagens especiais estavam sendo enviadas para você pela TV, rádio, etc., ou que sua mente ou corpo estavam sendo controlados por outros meios?

 

49 - Você tem algum sentimento peculiar com relação a seu corpo?

 

50 - Durante o último mês pensou que seria melhor estar morto (a) ou desejou estar morto (a)?

 

51 - Durante o último mês quis fazer mal a si mesmo (a)?

 

Favor inserir aqui o relatório de pedido de consulta do médico otorrinolaringologista do HC-FMUSP que realizou a triagem descrevendo a etiologia (causa) do zumbido, os tratamentos realizados e o motivo para o encaminhamento (em formato de imagem).

 
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